様式第２号（第5条第2項関係）

給水装置工事変更申込書
　　年　　月　　日
八峰町長　様

年　　月　　日承認された給水装置工事について変更がありますので、八峰町簡易水道事業給水条例施行規則第5条第2項の規定により申し込みます。
申込者(委任者)
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(※)
TEL 　　　　　　　　(　　　)　　　　　　　　
指定給水装置工事事業者(受任者)
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
事業者名　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(※)
TEL 　　　　　　　　(　　　　　)　　　　　　
 (※)本人(代表者)が手書きしない場合は、記名押印してください。
変更の理由		
変更の内容	(変更前)
(変更後)	
添付書類	□給水装置工事承認通知書の写し
□位置図※  　□平面図※　  □立面図※　  □分岐同意※
□土地同意※　□(　　)　※変更箇所の図面のみ添付すること。	
【処理欄】
町 長	副町長	課 長	課長補佐	係 長	係 員	起案者	水栓番号	
								
							受　付　印	
【申込内容確認欄】
(    )利害関係人がある場合、同意を得られている。
(    )給水装置の構造及び材質が基準に適合している。
(    )給水管の埋設深が適当である。(道路部60cm以上､宅地内30cm以上)
(    )メーターの位置が給水管の分岐位置に最も近い敷地内である。
(    )メーターの検針が容易に行うことができ、乾燥して汚水が入りにくく損傷のおそれのない場所である。
※(　)内の×は、不適当の項目		
□申込の内容を適当と認め、承認してよろしいでしょうか。
□申込の内容を適当と認められないため、不承認してよろしいでしょうか。
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給水装置工事承認(不承認)通知書
　　年　　月　　日
□上記について、八峰町簡易水道給水条例施行規則第5条第3項に基づき、承認します。
□上記について、不適当の項目があるので、不承認となったことをお知らせします。
八峰町長